Die Mitschrift des Interviews mit Prof. Dr. med. Dieter Häussinger zum Thema “Lebererkrankungen – Basics”

Es gibt eine Vielzahl Ursachen für Leberkrankheiten. Es ist nicht nur der Alkohol, wie man allgemein hin annimmt, sondern es gibt viele Leberinfektionen: die Virushepatitis ist sicherlich vielen bekannt. Es gibt aber auch Stoffwechselerkrankungen, es gibt angeborene Konstellationen, Speichelerkrankungen, Autoimmunerkrankungen. Also, eine ganze große Vielzahl. Und natürlich auch der Lifestile spielt eine Rolle. Zum Beispiel führt die Fettleber durch Übergewicht auch sehr häufig zu schweren Leberschäden.

Lebererkrankungen sind im Frühstadium ganz schwer zu erkennen, eigentlich nur durch Bestimmung der Leberwerte, also Blutuntersuchungen und durch Ultraschalluntersuchungen feststellbar. In späteren Stadien, wenn sie fortgeschritten sind, dann fällt die Gelbfärbung der Augen, der Haut auf. Manchmal gibt es auch leichte Leberhautzeichen, der Bauchumfang kann zunehmen durch Wasseransammlung. Die Haut wird häufig dünn. Das wären so die wesentlichen Zeichen einer Lebererkrankung, die für den Laien sichtbar sind.

Sie werden oft auf die leichte Schulter genommen, das sollte aber nicht der Fall sein. Wir wissen, dass diese leichten Formen der Entzündung über Jahre durchaus auch bis zur Leberzirrhose hinführen können. Ein Charakteristikum beispielsweise bei der chronischen Hepatitis C ist es, dass die Leberwerte häufig normal bis ganz leicht erhöht sind und einfach immer so ein bisschen hin und her schwanken. Und das ist dann schon Grund genug, dass man unbedingt hier die Ursache abklärt.

Er sollte in jedem Fall aufgesucht werden, wenn der Hausarzt nicht in der Lage ist, unklar erhöhte Leberwerte ätiologisch von der Ursache her zu klären oder eine adäquate Therapie diesbezüglich einzuleiten. Aber natürlich auch für all diese Fälle, in denen es sich um seltenere Lebererkrankungen handelt, die sich in den großen Zentren wie unserem bündeln, wo eine große Expertise für solche seltenen Lebererkrankungen vorliegt. Denn da sind die Experten für die Formen der Therapie, die hier geleistet werden müssen.

Es kommt immer darauf an, welche Form der Virushepatitis vorliegt. Als weitgehend harmlos und in der Regel – von kleinen Ausnahmen abgesehen – folgenlos abheilen, können wir die Hepatitis A und Hepatitis E bezeichnen.

Anders ist die Situation bei der Hepatitis B und C: Diese werden in vergleichsweise hohem Prozentsatz chronisch und können dann eben zur Leberfibrose, zur Leberzirrhose mit all ihren Komplikationen fortschreiten. Und die müssen dann natürlich durch Spezialisten behandelt werden.

Heute ist die Behandlung der chronischen Virushepatitis tatsächlich Spezialistenarbeit. Denn wir haben viele Möglichkeiten der Behandlung. Viele Medikamente stehen uns zur Verfügung. Zum Teil sehr sehr teure, die natürlich dann auch gezielt und durch erfahrene Leute zum Einsatz gebracht werden müssen.

Ja, in den letzten Jahren sind eine Vielzahl von tollen Medikamenten entwickelt worden, die sehr effizient das Virus in seiner Vermehrung behindern können bzw. sogar aus dem Körper eliminieren können. Dadurch, dass wir so viele Medikamente haben, die Viren auch unterschiedliche Genotypen, also Spezialtypen aufweisen, wird die Behandlung der Virushepatitis eine Spezialistenarbeit sein. Und hier sollten natürlich auch Zentren aufgesucht werden, für die die Behandlung solcher chronischen Hepatitiden und die Medikamentenauswahl, die Resistenzbestimmung und all diese Dinge zum Alltag gehören und wo eine große Erfahrung vorliegt.

Eine Leberpunktion hat man früher immer benötigt, um Ausmaß oder Ursache einer Lebererkrankung festzustellen. Das ist heute nur noch in ganz seltenen Fällen notwendig. Wir haben heute nicht-invasive Methoden, um die Lebersteifigkeit zu bestimmen und damit Rückschlüsse auf Zirrhose oder Fibrose zu ziehen. Und wir haben eine breite Möglichkeit an spezialisierten Laboruntersuchungen, anhand derer wir die Ursache von Lebererkrankungen klären können. Es sind also nur noch sehr wenige Fälle, wo wir eine Leberpunktion brauchen.

Wir brauchen sie auf jeden Fall dann, wenn in der Leber Neugewebe auftritt und die Frage besteht: Handelt es sich hier um einen Tumor oder um eine Metastase? Von einem Tumor, der woanders liegt, dann ist natürlich hier die Gewebegewinnung erforderlich. Aber meist kann man auch hier mit bildgebenden Verfahren die Frage oft schon klären.

Eine Fettleber wird häufig unterschätzt. Wenn sie lange genug besteht, bei Übergewicht, können aus einer Fettleber eine entzündliche Fettleber und später die Leberzirrhose werden. Viele der Zirrhosen, die ganz überraschend festgestellt werden, beruhen auf dieser Ursache.

Chronische Leberentzündungen führen zur Vernarbung der Leber. Wir sprechen dann von der Fibrose und diese Vernarbung kann dann gleichzeitig eine Regeneration mit erzeugen, die dann unkontrolliert ist – und dann haben wir das Bild der Leberzirrhose. Und da kommt es durch diese Regeneratknoten zu Durchblutungsstörungen der Leber, die ihrerseits dann wieder das Blut an der Leber vorbei leiten. Und das führt letztendlich zu all den Komplikationen, die wir bei der Leberzirrhose kennen.

Leberzirrhosen in Frühstadien sind praktisch durch den Patienten selbst nicht zu erkennen. Erst wenn fortgeschrittene Stadien kommen, zum Beispiel der Bauchumfang zunimmt, wenn spezielle Zeichen an der Haut auftreten – es gibt so kleine Gefäßspinnen beispielsweise – wenn die Gelbfärbung der Haut auftritt, dann ist das ein Signal, sich unbedingt an einen Leberspezialisten zu wenden – der dann feststellen wird, ob eine Leberzirrhose vorliegt oder nicht. Oder, wie weit eine Lebererkrankung fortgeschritten ist.

Leberzirrhosen sind in der Regel nicht heilbar. Man muss darauf achten, dass man die entzündliche Aktivität aus solchen Organen heraus bekommt. Denn dann kann man davon ausgehen, die Erkrankung wird nicht fortschreiten. Problematisch wird eine Leberzirrhose erst, wenn sie Komplikation hat. Solange keine Komplikation vorliegen, kann man mit einer Leberzirrhose eigentlich ganz gut leben.

Komplikationen: dann sieht es anders aus. Und da gibt es eine ganze Reihe: Das ist einmal die Bauchwassersucht, das ist die Nierenfunktionsstörung, das ist die Blutung aus Krampfadern aus der Speiseröhre, es ist diese Hirnfunktionsstörung und es ist natürlich auch das Leberzellkarzinom, was sich gerne auf dem Boden einer Zirrhose entwickelt.

Die Leberzirrhose kann vielfältige Komplikationen haben. Dies sind einmal Folge dieser gestörten Leberdurchblutung mit den Umgehungskreisläufen und das führt dazu, das die Nierenfunktion sich einschränkt, dass Bauchwasser sich ansammelt, dass Krampfadern im Magen-Darm-Trakt auftreten, die zu lebensbedrohlichen Blutungen Anlass geben können. Es kann zu Hirnfunktionsstörungen kommen, weil die Leber eben Giftstoffe nicht richtig abbaut und entgiftet. Es gibt aber auch gleichzeitig viele Mangelzustände, die sich bei der Leberzirrhose entwickeln können: Vitamine, Spurenelemente können hier fehlen. Und letztendlich haben wir als Komplikation immer noch die Leberzellkarzinome, die der besonderen Aufmerksamkeit bedürfen.

Die hepatitische Enzephalopathie, das ist ein Terminus technicus für Gehirnfunktionsstörungen bei Leberzirrhose, ist Folge von gestörter Entgiftungsfunktion durch die Leber, die dazu führt, das im Gehirn gewisse Hirnschwellung und oxidativer Stress auftreten. Die Symptome sind ganz variabel: Sie können in schwersten Stadien im tiefen Koma sein – das heißt der Patient ist bewusstlos und nicht mehr erweckbar. Sie können aber auch relativ milde sein und das ist das, womit wir sehr häufig zu tun haben.

Etwa die Hälfte der Leberzirrhose-Patienten hat diese milde Form. Die zeigt sich dadurch, dass die Persönlichkeit ein bisschen verändert ist: Reizbarkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen. Eigentlich Symptome, die man immer mal wieder an sich beobachtet, wenn man selbst müde ist. Die, wenn sie auftreten bei bekannter Leberzirrhose, dann ist an die hepatitische Enzephalopathie zu denken. Und dann sollte man einen Spezialisten aufsuchen, denn die Diagnostik hier ist ein Spezialistentum und bedarf besondere Geräte, die üblicher Weise nicht in Hausarztpraxen zuhause sind.

In der Regel ist bei diesen leichten Formen der Enzephalopathie die Konzentrationsfähigkeit gestört und die Reaktionsgeschwindigkeit herabgesetzt. Die Patienten sind dann nicht mehr in der Lage, gewisse feinmotorische Arbeiten vorzunehmen. Sie überspielen das in der Regel, weil sie das natürlich ihre Umwelt nicht merken lassen wollen. Aber wenn man es genau anschaut, dann sind hier eben doch eine ganze Reihe von Defiziten da, die sich im Berufsleben, aber auch natürlich im Straßenverkehr bemerkbar machen können.

Und deswegen ist es auch so – und das hat eine Untersuchung, die wir zusammen mit dem Bundesamt für Straßenwesen durchgeführt haben – dass Patienten mit diesen leichtgradigen Formen der Enzephalopathie, statistisch weniger fahrtüchtig sind, als das die Normalbevölkerung ist, die altersgleiche Normalbevölkerung. Aber man kann den Umkehrschluss auch nicht machen: Das man sagt, wenn einer diese leichte Form der Enzephalopathie hat, dass er dann garantiert nicht mehr fahrtauglich ist; das stimmt auch nicht. Sondern man muss das im wirklichen Fahren einmal ausprobieren.

Eines, was allerdings klar ist: Wenn einmal Komplikationen der Leberzirrhose mit Bauchwasserbildung, also Dekompensationen der Zirrhose vorliegen, dann ist bereits per Gesetzgebung der Zirrhose-Patient nicht mehr fahrtauglich. Dann darf er nicht mehr fahren.

Leberkrebs kann behandelt werden. Wichtig ist aber, dass er in Frühstadien diagnostiziert wird. Bei der Leberzirrhose mit Leberkrebs liegt das Problem darin, dass der Tumor nicht immer operativ entfernt werden kann, weil die Leber als ganze ja bereits stark beeinträchtigt ist. Und wenn der Chirurg noch Lebergewebe wegnehmen muss, dann kann es mal zur kritischen Unterfunktion des Restorgans kommen. Man kann aber heute durch andere Techniken, zum Beispiel eine Radiofrequenzablation, laserinduzierte Ablation, diese Tumorherde in der Leber veröden, verbrennen, in dem man mit einer Nadel durch die Haut in die Mitte dieses Tumors sticht und dort die Hitze entwickeln lässt. Man kann durch so genannte Embolisationen den Tumor zum Absterben bringen. Und es gibt natürlich auch Chemotherapiemöglichkeiten.

Also, es ist ein breit gefächertes Spektrum an  therapeutischen Möglichkeiten vorhanden. Welches verwendet wird liegt immer daran, wo liegt der Herd: Liegt er nahe der Gallenblase, liegt er nahe den Gefäßen, liegt er nahe an der Oberfläche, sind es mehrere Herde? Das wird entscheiden, welche Art der Behandlung vorgenommen wird. Aber das wichtigste ist, dass diese Leberherde frühzeitig erkannt werden.

Deswegen haben wir bei uns eingeführt, dass die Patienten mit Leberzirrhose in Vierteljahresabständen einem Screeningprogramm unterzogen werden. Da gibt es immer Ultraschall, bestimmte Muster an Laborwerten, was uns erlaubt, frühzeitig diese Tumore zu erkennen und nach unserer letzten Untersuchung, wo wir zwei Karten verglichen haben, hat genau diese Strategie dazu geführt, dass die Tumoren in frühen Stadien gefunden werden und auch erfolgreich behandelt werden.

Grundsätzlich muss eine Lebertransplantation ins Auge gefasst werden bei allen chronischen Lebererkrankungen, die in ein terminales Stadium kommen. Man muss allerdings darauf achten, dass die Patienten nicht zu schlecht sind, zu weit fortgeschritten sind. Denn die Lebertransplantation bedeutet natürlich auch eine Belastung für den Körper, der noch genügend Kräfte haben muss, um diese Operation und gegebenenfalls eine sich dazu gesellende leichte Infektion zu überstehen. Deswegen frühzeitig Kontaktnahme mit erfahrenen Hepatologen, die dann einschätzen können, wann und ob die Transplantationsschritte jetzt eingeleitet werden müssen. Denn man bekommt die Organe ja nicht unmittelbar, wenn man sie braucht als chronisch Lebererkrankter. Sondern, man muss hier in einem Warteprozess sich einbringen und der muss zum richtigen Zeitpunkt initiiert werden. Und wenn es zu spät ist, hilft es nicht viel. Ist es zu früh, ist es natürlich auch nicht gut.

Ja, es gibt eine Vielzahl von Lebererkrankungen, die durch Gendefekte oder genetische Störungen bedingt sind. Eine der häufigsten ist die Eisenspeicherkrankheit beim Erwachsenen, die nicht nur zur Leberzirrhose, sondern auch zu Diabetes und anderen Erscheinungen führen kann, die aber durch Gentests ganz einfach zu diagnostizieren ist. Es gibt daneben noch eine Vielzahl von Genvarianten, die dafür prädisponieren, welche Lebererkrankung man bekommt und ob man eine Lebererkrankung bekommt. Das heißt, die Genvariante macht selbst nicht krank, aber wenn jetzt noch Veränderungen dazu kommen, zum Beispiel Alkoholgenuss, dann kann plötzlich beim dem Einen eine starke Lebererkrankung auftreten, während beim Anderen, der die genetische Anomalie nicht trägt, das eben nicht der Fall ist.

Also, wir haben hier ein ganz breites Spektrum und im Kindesalter gibt es natürlich eine Unzahl von genetischen Erkrankungen, die bei uns auch festgestellt werden können. Hier gehören wir zweifelsfrei zu den führenden Zentren weltweit und erhalten Probenmaterialien. Von den USA bis Indien werden die zu uns geschickt, um eben diese Diagnostik zu machen. Und dabei konnten wir – nur als ein Beispiel – allein in einem Protein 16 neue Genvarianten entdecken, die etwas mit der Krankheit zu tun haben, konnten dabei auch einige neue Krankheiten entdecken, die man bislang gar nicht kannte. Also, es gibt eine ganze Reihe von Möglichkeiten, hier Spezialwissen einzubringen. Aber das ist ganz klar Wissen von Spezialisten. Dafür braucht man spezialisierte Labore. Sie sehen es auch an der weltweiten Vernetzung, die wir hier haben, um solche Erkrankungen zu diagnostizieren.

Lebererkrankungen wurden in der Vergangenheit fast ausschließlich mit Alkohol assoziiert. Das ist sicher nicht richtig. Fest steht allerdings, dass Alkohol Leberschäden verursacht: Wenn man das statistisch sieht, gibt es genügend Belege aus der früheren Geschichte. Wenn Alkoholprävention erfolgt, geht die Anzahl der Leberzirrhosen zurück. Das ist alles gut bekannt. Aber: Im Einzelfall entscheidet die genetische Konstellation, ob einer Alkohol hinsichtlich seiner Leber verträgt oder eben nicht verträgt. Und da gibt es eine Vielzahl von solchen Mutationen im Genom, die dafür sorgen, dass der eine viel, der andere wenig Alkohol verträgt, ohne einen Leberschaden zu bekommen.

Man kann grobe Faustregeln machen: Man kann sagen, die Frau verträgt weniger Alkohol als der Mann. Das steht außer Frage. Die Gefahr, eine Leberschädigung durch Alkohol zu kriegen, steigt dramatisch an, wenn die Frau pro Tag mehr als 20 Gramm Alkohol trinkt. Das wäre so ein kleines Bier. Oder beim Mann, wenn es mehr als 40 bis 60 Gramm pro Tag sind – das wäre ein großes Bier.

Ich leite seit vielen Jahren eine der größten Kliniken die sich mit Lebererkrankungen beschäftigt. Patienten kommen aus In- und Ausland zu uns. Wir haben auch sehr viele, sehr seltene Lebererkrankungen in unserem Patientengut, die üblicherweise zum Teil gar nicht bekannt sind und das ganze wird eben unterfüttert durch eine starke Ausbildung nicht nur deutscher, sondern auch ausländischer Ärzte und wir haben große Forschungseinheiten bei uns – Sonderforschungsbereich, klinische Forschergruppen, meistens durch die DFG finanziert – und auch ganz avantgardistische Forschungsprojekte, die sich zum Beispiel mit der Systembiologie der Leber beschäftigen.

In meiner Klinik sind viele leberkranke Patienten aus dem In- und Ausland in Betreuung. Das sind enorme Patientenzahlen. Aber gleichzeitig haben wir auch ausgeprägte Forschungsbereiche bei uns, die sich eben speziell mit Lebererkrankungen, der Leberfunktion und ihren therapeutischen Möglichkeiten beschäftigen.